這幾年出國參加國外的再生醫學研討會，在肌肉骨骼系統方面有兩大議題相當熱門，第一個是椎間盤內的注射治療，第二個就是針對各關節的骨內注射了。過去的治療習慣往往就是關節內的注射、進階一點就是關節周遭的軟組織注射、再更進一步就是針對關節周圍的神經進行治療。但往往就是會有一群人每種治療效果都有限，對於醫師和病患來說都相當困擾。這一兩年因為出國進修的關係，開始加上骨內的注射治療，發現效果相當顯著，就像補上了最後一塊拼圖一般，過去覺得嚴重退化的關節病變也都開始好轉，減少了開刀的需要。今天就來藉由這篇2019年底的醫學研究，讓大家能夠更了解關節退化這檔事。
髖關節退化
髖關節退化是個骨科醫師和復健科醫師都不喜歡遇到的疾病，一來是對它的研究不像膝蓋關節這麼了解，二來是往往治療效果都限，對於醫病雙方都會有挫折感。髖關節一但出現問題走路會一拐一拐的，有時候久坐或翹個二郎腿也不舒服；髖關節沒有像護膝那樣的護具還可以支撐一下，對於不熟悉超音波導引注射的醫師來說也不像膝蓋可以那樣說打針就打針，還要顧慮一下在鼠膝前面的大血管和神經。相關的臨床治療研究也不若膝蓋關節那樣顯著，對於很多醫師來說，就是拿止痛要吃，或嚴重到要開刀這兩招。
對於超音波導引較熟悉或有學過增生療法的醫師來說，髖關節也是較複雜的。要檢查的部位包括關節的狀況，前後內外的關節囊、關節唇，四周圍的韌帶和肌肉群、大轉子周圍的肌肉群等。但就算如此，對於較嚴重的髖關節退化、或甚至有股骨頭壞死的情況來說，傳統增生療法的治療部位似乎效果還是有限。
骨內注射 – 軟骨下骨頭 (subchondral bone)
新觀念： 軟骨下骨頭要好、關節軟骨才會好
過去對於關節退化的概念往往是關節的軟骨磨損，因此直覺的思考就是把各種藥物打進關節內。從最早開始的類固醇、玻尿酸、葡萄糖、PRP等，彷彿把藥物丟進這個空間，身體就會自動把關節周圍的牆壁修復好；可惜這只是一廂情願。軟骨附著的骨頭叫做軟骨下骨頭(subchondral bone ) ， 因為軟骨沒有直接血流供應，因此軟骨的養份需要軟骨下骨頭來提供，在每一次承重擠壓的時候把養份擠進軟骨中。
其實骨科很早就知道軟骨下骨頭的重要。在軟骨破損的治療中，有一種治療(microfracture, 微骨折治療)是在關節鏡下對於軟骨受損的區域進行多點鑽洞，一方面要把骨頭內的骨髓引導出來修復軟骨，一方面就是一種軟骨下骨頭破壞再生的概念。法國的骨科醫師Philippe hernigou在二十多年前，開始把微骨折治療進一步改良，除了鑽洞之外，還在軟骨缺損處植入骨髓濃縮幹細胞 (bone marrow concentration) 取得了相當驚人的治療成果，可惜這類治療在國內並不流行。這些年來他陸續把這類治療擴展到全身各個關節，新的研究也不停的推陳出新，實在是很不簡單。在國際上，大家還是尊稱Philippe hernigou為骨關節幹細胞治療的先鋒和大師。
Philippe Hernigou 醫師演講他多年股骨頭壞死治療經驗和研究成果
導引注射普及後，這些年大家開始研究是不是在導引下就可以完成骨頭內的注射，而不是一定要進開刀房。同時PRP的運用也越來越廣，很快的大家就發現可以在超音波或x光機導引下，把針鑽進骨頭內，進行PRP的注射。一方面PRP的取得和製程容易，二方面導引注射也減少了開刀造成的傷口疤痕和感染風險，因此很快的就開始流行。
骨內注射的實際操作
高階超音波檢查因為能量射線的關係，無法穿透到骨頭裡。因此如果骨頭的表面完好，超音波是無法檢查到骨頭裡面的。幸運的是，大部分骨頭發生病變或發炎的時候 (subchodral bone lesion or bone marrow lesion)，骨頭表面也會出現不平整，甚至會出現一個可以直通到骨頭裡面的坑洞。這種坑洞可以發生在各關節的骨頭表面，我們便可以透過這個已經存在的隧道到達骨頭裡面。對於較複雜的個案，我們會建議安排進一步的核磁共振檢查，來定位骨內病變的精確位置，然後在超音波掃描下精準的治療病變處。
偶而會有骨頭表面完好但是核磁共振下有看到骨內病變的情況，或者是表面的開口再無法入針的角度。這時候才會用比較粗的針 (21或18gauge) 直接鑽進骨頭到達病灶處。這種情況通常要先在核磁共振的影像上量好距離定位好，再利用超音波來精準導引。
最新醫學期刊報告：骨內prp注射 有效治療髖關節嚴重退化
這篇去年底的最新研究報告，發表在Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma期刊上；作者(骨科醫師團隊)找了一共40位嚴重髖關節退化的患者(第二和第三期)，之前都有醫師建議做髖關節置換手術，且對於關節內prp注射的成效不佳。治療方法 ： 在髖關節的兩端退化磨損的骨頭內給予PRP注射，同時關節內也做PRP注射。 成果： 大部分的病患在治療後第二個月、第六個月、一直到第12個月都有顯著的改善。這些改善的層面包括疼痛、關節活動度、運動表現、功能表現、和生活品質等。一年後的追蹤發現只有六名病患接受手術治療。有趣的是，第二期的病患和第三期的病患對於症狀改善的結果是沒有差異的。
案例分享
近期診所來了一位相對年輕的病患，長期髖關節疼痛、之前再核磁共振的檢查發現髖關節退化、且股骨頭和骨盆骨都出現骨頭壞死的現象。經過幾次的超音波導引、骨頭內prp注射後，症狀大幅改善、關節活動度增加、長期的站立工作也比較不會出現疼痛。未來半年到一年後可以考慮再做一次核磁共振確認骨頭修復的情況。
藉由核磁共振，找到骨內病灶處 (骨內發亮處)
超音波下也可以看到骨頭不平整處，隱約還可以看到骨頭裡面；垂直入針即可鑽入骨頭
結論
髖關節退化或是髖關節骨頭壞死在臨床上是個相當棘手的病症，目前主流的治療是髖關節置換。近幾年再生醫療有了顯著的進展，新的研究顯示，骨頭內的注射治療相較於關節內注射有較顯著的改善效果。目前主流的再生注射是利用自體血小板血漿(PRP)，更進階的是骨髓濃縮液(BMAC)、脂肪萃取液(SVF)、異體羊膜萃取物、甚至是實驗室培養的間質幹細胞。再生醫學若能持續進步，這類退化性關節疾病將來需要手術的機會將會越來越少，對於醫病雙方都是一大福音。
