追蹤十五年的重要研究

生昇診所  洪綱醫師

退化性關節炎的治療

針對退化性關節炎的治療，目前已經不再只著重軟骨的部分，而是把整個關節當做一個整體、一個器官，從骨頭到周圍的肌腱、韌帶、神經、半月板等組織都要兼顧，才會有好的療效。隨著核磁共振檢查的盛行，我們慢慢了解到骨頭內的病變至關重要(骨髓發炎、水腫)，也經常是主要疼痛的來源 (pain generator)。不好的骨頭也會讓附著在表面的軟骨出現退化磨損的現象、病患開始出現走路會痛、拿重的東西也會痛、甚至活動卡卡等症狀。針對骨頭的注射治療又稱為骨內注射；和傳統的關節內注射不同，前者是直接把藥物注射到骨頭內(牆壁裡面)、後者只是放在兩個骨頭之間(房間的空間裡面) ，對於骨頭的療效顯然有差。這幾年經常使用的注射液包括自體血小板血漿(PRP)、自體骨髓濃縮液(BMAC)、另外還有外來的骨水泥等。

骨髓濃縮液注射 (Bone marrow concentrate, BMAC)

骨髓是造血細胞主要存在的位置、同時也是體內比較大量的間質幹細胞來源(另一大來源是脂肪)。利用離心的技術，我們把抽取到的骨髓液和其中的間質幹細胞濃縮到更高倍數，再施打到其他受傷或需要修復的周圍組織中、促進受傷的組織復原。以退化性關節炎來說，治療的對象包括骨頭、十字韌帶、半月板、關節囊、軟骨等。

骨內注射 vs 關節內注射 ( Intraosseous vs Intra-articular) 

骨髓濃縮液治療(BMAC)的先驅法國醫師Dr. Phillipe Hernigou 在今年發表了最新的統計研究。他在15年前就開始了一個嚴謹的隨機分組研究：六十位兩側膝蓋均退化且嚴重度相同的病患、隨機分組；在兩支膝蓋分別進行 BMAC的骨內注射和關節內注射。他先抽取40cc的骨髓，離心後分成兩管，分別在x光導引下，精準的注射在一支膝蓋的骨頭內和另一支膝蓋的關節中。為求公平，兩組治療前的疼痛指數(VAS)、膝蓋功能指數(knee society score)、退化程度(K-L grade) 均相似。

治療兩年後的結果

治療後兩年，研究小組追蹤了所有60位病患，得到以下結果：

疼痛方面，骨內注射組在兩年內疼痛指數一路下滑從4左右進步到只剩1分多、關節內注射組在一年左右的時間部分回彈、在兩年後的時間點疼痛指數還是回升到3分多。

退化程度來說，骨內注射組幾乎都沒變，保持在同一退化程度 (K-L score)；關節內注射組有1/6 的病患變嚴重一個級數。

核磁共振檢查計算滑囊厚度(synovitis score, 膝蓋發炎程度) ，骨內注射組下降1/4，關節內注射組則是維持不變。

十五年後追蹤結果： 人工關節置換比例？

15 年後，研究小組不放棄的追蹤顯示：骨內注射組僅有1/5的膝蓋接受人工關節置換術；相反的，關節內注射組則有高達七成的膝蓋接受關節至換術。60位病患有 30 位接受單側(全都是關節內注射那邊)的關節置換，另一側則不需要；有18病患兩側均沒有接受關節置換，但全部病患都表示骨內注射的效果優於關節內注射。

研究結論

這項研究結果顯示，不論是治療後兩年的臨床疼痛、功能、乃至於影像學上的退化程度、甚至是15年後需要關節置換的比例，均是骨內注射的效果遠優於關節內注射。實務面上，關節內注射的技術或設備需求較低、病患舒適度也比較高，相當方便在門診進行。不過對於高價的再生修復治療，良好的治療結果可能更為重要。根據這項研究的結論，之後對於退化性關節炎的治療，應該盡可能的進行骨內注射、搭配周圍軟組織的修復治療、以達到更好的治療成果。

文獻

1.  "  Subchondral bone or intra-articular injection of bone marrow concentrate mesenchymal stem cells in bilateral knee osteoarthritis: what better postpone knee arthroplasty at fifteen years? A randomized study " International Orthopaedics (2020)