胸廓出口症候群，簡稱TOS (thoracic outlet syndrome ) ，過去是個讓大家又愛又恨的病症。愛的是它是個發生率滿高的症狀，許多肩頸問題、肩關節問題、各類上肢運動都和這個症狀有關；恨的是知道是這個情況，卻沒有什麼好方法來徹底治療。這些年來臨床上的治療經驗越來越多，治療的技術也越來越純熟，因此今天就再來介紹一下這個主題。

許多國內外的運動專家表示： 2018年的NBA狀元Markelle Fultz的投籃問題可能是胸廓出口症候群

什麼是胸廓出口症候群？

胸廓出口(Thoracic outlet)泛指頸部的神經叢和血管從鎖骨底下鑽出來的一個空間。這邊的神經叢因為主要支配上肢的感覺與動作功能，所以又叫做臂神經叢(brachial plexus)。這個空間的四周被不同的肌肉、骨骼包圍住，神經和血管穿過來穿過去，同時還要開始分支前往不同的目的地，因此是個容易受到傷害的部位。神經學上我們把臂神經叢區分為神經根(root)、神經幹(trunk)、神經區(devision)、神經索(cord)、和神經支(branch)，還有其他大小不一的神經分支，可以想像是個極為複雜又精細的結構；當胸前被撞擊、上肢被往後拉扯、各式車禍或運動傷害都有可能傷害到臂神經叢，引發胸廓出口症候群。大部分臨床上的胸廓出口症候群都是以神經症狀為主(酸、麻、痛等)，真正像教科書上連血管都受到壓迫的相對少見。

從鎖骨下鑽出來的臂神經叢與分支

胸廓出口症候群的臨床症狀

胸廓出口症候群臨床上最常見的症狀就是肩關節的活動度受限、其次還有擴胸動作不舒服、無法好好進行胸推握推等動作、無法矯正的圓肩等；嚴重的會出現從頸部到肩膀甚至整個上肢的緊繃痠脹痛。在大體解剖下，肩關節做外展(abduction)加上外轉(external rotation)的動作 (招財貓動作) 會把臂神經叢拉到最緊繃，因此可以用這個動作來測試臂神經叢的神經滑動性。 許多治療師或教練喜歡提到的圓肩、胸小肌太緊，也常常是肌肉和深層的神經叢出現沾黏導致。神經動能療法(Neurokienetic Therapy)的創辦人David Weinstock 最常提到的上肢代償之王 – 胸小肌，也是因為這個原因抑制了其他上肢的肌肉群，產生動作控制異常。

胸廓出口症候群篩檢： 外轉角度 – 一般被動的外轉角度應該到90度或甚至超過一點，如果有受限可能就有某程度的臂神經叢沾黏或壓迫

如何治療？ 談神經解套注射

過去對於胸廓出口症候群的治療，通常是透過一些徒手或運動治療來紓減對於神經的壓力；再進一步可能就是要考慮開刀。但是因為神經的部位深，神經本身又不適合重壓，因此徒手治療效果有限；開刀的方式包括神經減壓或取骨頭等破壞性也太大，經常會造成新的問題。這幾年神經解套注射的發展日新月異，臨床上的技術和經驗也越來越好，我們可以透過高階超音波的靜態和動態檢查、配合神經學的檢測確認神經沾黏的位置，非常精確的把沾黏撥開，達到非常好的效果。幾個常見臂神經叢沾黏的位置包括： 1) 鎖骨下的位置 2) 胸小肌下的位置  3) 喙肱肌(coracobrachialis)下的位置 ；其中以第三個最容易造成肩關節的活動度受限。除此之外，還有一些常見的神經分支也容易被夾住或沾黏，包括 1) 肩胛上神經  2) 腋下神經 3) 肌皮神經(musculocutaneous n.)  4) 內外胸神經(lateral/medial pectoral n. )，都會造成症狀不一的疼痛和活動度受限。

注射液的成分

注射液的成分主要組成為5%的低濃度葡萄糖水，作為降低神經的發炎作用。如果沾黏比較厲害，或已經有疤痕組織的生成，會加入少量類固醇幫忙軟化疤痕，可以讓注射效果更持續。這幾年很熱門的PRP(自體血小板血漿)，也有許多研究證實對於頑固型神經發炎或損傷有更好的治療效果；可以選用紅血球或白血球濃度低的PRP作為選擇。和外國醫師交流的時候也認識到他們還會用一些新的再生醫學成分，包括胎盤衍伸物、exosome胞外泌體等，聽說效果奇佳，不過這些還需要未來的臨床使用來證實。

結語

神經解套注射發展超過20年，這幾年因為醫師頻頻出國交流、超音波機器水準提升、超音波導引注射的技術也越來越純熟，許多過去無法治療的病症都變得可以處理，而且是以非開刀的方式解決。許多診斷的觀念也漸漸改變，原來有這麼多的病痛都和神經的發炎、沾黏或纏套有關，而非過去以為的骨頭、肌鍵、韌帶等問題。胸廓出口症候群的問題就是神經叢的沾黏和發炎，在超音波導引下把沾黏的神經撥開，就像把一坨纏住的電線順開一般；搭配其他的徒手治療或運動訓練，目前都能達到非常好的治療效果。