今年一月再度不辭辛苦，前往美國克羅拉多參與一個禮拜的大體解剖課程。這個課程總共五天，就是不眠不休的把大體從最表層的皮膚打開，逐一解剖各個構造，直到最後一天把骨頭鋸開，可以說是非常緊湊的複習整個人體的各個構造。去年已經去過一次了，感覺收穫很多，因此今年再度結伴好友陳建行醫師一同前往，希望可以更加提升解剖的知識和診斷的精準度。

解剖列車的大體解剖課程 ： 圖中為有名的Tom Myers , 圖右是同行的陳建行醫師

複雜的足部

提到足部，絕對是人體內前幾名複雜的部位。看似小小的體積，首先就有至少26塊骨頭參與其中，同時體表凹凸不平，超音波檢查時難度相對高。內側和外側都有重要的神經經過，偏偏又都小小的，要非常有經驗才能完整的追蹤到全部的神經。腳踝和足弓部分都有許多韌帶和肌腱負責穩定和支撐全身的重量，一旦受傷又常常不止一條受傷。總結來說，足部是個解剖知識密度相當高的部位，有了症狀又相當擾人，因此這次就花了多了一點的時間把這個地方好好的認識和學習了一番。

脛後肌肌腱 (Posterior tibialis tendon , PTT) 的重要功能

最早學脛後肌肌腱的解剖知識的時候，書上都說他的附著點在舟狀骨或內側楔形骨上。幾年在一本進階的肌動學的書上看到，脛後肌其實附著在所有的跗骨(tarsal bones)上，除了距骨(talus bone) 以外。(總共六塊骨頭) 這代表除了我們常見到的內側楔形骨附著點之外，還有一些小小的筋膜連結到其他的跗骨上；這些附著點把所有足弓的骨頭都抓住，彷彿一個很有力的手穩定住了足弓，搭配腳底的腓骨長肌肌腱(peroneal longus tendon )、內側的脛前肌肌腱 (anterior tibialis tendon ) 三者一起提供足弓的動態支撐。果然，這次的解剖就發現了這些小小的筋膜組織，相當努力的附著到了所有的跗骨上。因為走向的關係，在超音波下非常難看到，就算有看到可能也認不出來。這次看了一眼之後，大概以後就在也不會忘記了。

脛後肌肌腱，附著在多個骨頭上

脛後肌肌腱撕裂 容易被忽略的診斷

足弓內側的重要組織包括： 腳踝內側的三角韌帶、拱橋頂點的彈簧韌帶(spring ligament)、內側足底神經 (medial plantar nerve ) 再來就是脛後肌肌腱和一起經過跗骨隧道的屈趾肌肌腱。在沒有超音波的檢查之下，要能夠清楚分辨究竟是哪一個結構出狀況並不容易，更遑論治療了。知道脛後肌肌腱還有其他的小附著點之後，我們就更能夠體會到脛後肌肌腱的重要性，以及為什麼肌腱撕裂後會對足弓有這麼大的影響。有時候受傷的程度不利害，常用的診斷名稱叫做脛後肌失能(PTT dysfunction ) ，其實是在描述這條肌腱已經有了小程度的撕裂。如果能夠提早發現，早期治療，一般都能夠痊癒。

其他發現

五天的收穫非常多，其它的部位我們可能有機會再慢慢分享；這邊先提一下其它也是足部的重要發現。首先，足部的肌肉一層又一層，理論上大家的功能不盡相同，但是在我們的大體老師身上發現，老師的足底每一層肌肉不像身體其他部位可以簡單剝開，而是每一層都黏在一起，要有點暴力的切開才能免強分開。這可能是長期的腳底肌肉失用造成的筋膜沾黏，猜測在現代人應該相當普遍，畢竟沒什麼會光著赤腳走路或努力訓練足底肌肉。因為都黏在一起，沒有辦法分別獨立運動，所以腳底的動作就只能做一些大動作，而不像手部有一些精細的動作。 延伸出來的心得就是腳底的各類按摩可能可以改善筋膜沾黏的問題，搭配足底肌肉的特別訓練應該可以改善很多足部的症狀。

第二，足底筋膜其實非常堅韌，說真的要把它弄到發炎或撕裂真的不容易。以前老師就有說過，足底筋膜痛不會突然間痛起來，一定都是長期累積財會慢慢出現。其中的可能就是足部的韌帶或肌腱已經慢慢無力或脆弱了，間接導致足底筋膜的承重變多，最中導致發炎或撕裂。改善的方法一定要回去找找足弓的支撐哪力變弱或壞了，加以治療才能預防復發。

結語

學了這麼多，最終還是要回歸到大體解剖，才是最基本也是最重要的。目前的計畫是每年都安排一次一周的大體解剖課程，不斷的精進自己，才能給信任我的病患最好的診斷和治療。