生昇診所 洪綱醫師
關於半月板破裂PRP注射治療的簡介，過去在部落格中曾經有分享。今天這篇文章主要是要來更新一下最新的研究和文獻回顧，讓大家更了解半月板破裂的非手術治療方式。
半月板破裂介紹
半月板破裂或損傷是個相當盛行的膝蓋傷害，一般區分為急性的外傷或長期累積的退化。急性的受傷最容易發生在激烈的球類運動當中，包括大家最熟知的籃球、足球、排球、網球等，另外近年來流行的滑雪也是越來越常見。退化性半月板損傷的好發於中高年齡層，常常合併十字韌帶損傷、關節不穩定、骨髓水腫等退化表現。
臨床的症狀包括膝蓋關節內外側的疼痛、不耐跑跳、活動度(尤其是彎曲角度)會受限、稍微使用較多就會反覆積水等。診斷方面高解析度的超音波可以先做初步的診斷，核磁共振(MRI)則可以比較看清楚全貌。
半月板破裂的種類
臨床上許多醫師會把半月板破裂分為好幾個種類，包括radial tear (徑向裂), horizontal tear(水平裂), , bucket handle tear(桶柄狀裂) , flap tear(花瓣狀裂), complex tear (複合型裂).. 等。不過這些分類目前並沒有一個統一的標準，除了bucket handle tear(桶柄狀裂)比較特殊有臨床意義外，其他的只是在描述核磁共振或關節鏡下看到的撕裂表現。和預後比較相關的是撕裂的位置，到底是在peripheral(周邊型撕裂)還是central(中央型撕裂)，還是root tear(根部撕裂)。半月板越外圍血液供應越好，因此受損的位置越周邊，復原能力越強，越中央則血液供應越少，恢復力越慢。治療根部撕裂則要看半月板的位移程度，若位移程度不大就還有恢復的機會。
近年來的研究
2021年的這篇研究，蒐集了69位退化性半月板損傷的病患。給予的治療是間隔四周的PRP注射，共四次。平均每次PRP注射液的內容是約30億顆血小板，注射量則是5cc (6億顆/cc)。追蹤期為一年。雖然沒有對照組，但是疼痛指數在一年內從五分多下降至兩分(約半年達到最佳效果)，功能上也大幅改善。滿意度方面九成的病患感到滿意，願意之後再次接受治療。69位病患沒有一位在治療之後接受手術治療。
疼痛和功能在一年內大幅改善
PRP對於退化性半月板損傷的系統性回顧
2024年最新的這篇系統性回顧，總共收錄了六篇研究，共計184為病患。95.7%都是治療內側半月板(medial meniscus)。其中有四篇研究追蹤核磁共振下的變化，發現有0~40%的案例會有影像學上的癒合。大部分的研究都顯示臨床症狀的改善，包括疼痛減緩、功能回復、以及有60~100%的比例可以回復到原本的運動強度(return to sport)。結論是目前的研究雖然方法不同，但已經有個正向幫助的趨勢。
最新觀念： Trephination 鑽孔治療
2019的這篇研究，是個相當難得的隨機控制試驗(randomized control trial)。除了良好的實驗設計之外，作者導入了一個新的觀念： 對於退化性的半月板，可以對其施作鑽孔治療幫助血液供應不佳的區域新生。藉由鑽孔的過程，把外圍的血和生長因子引導到較無血流的缺血組織(avascular tissue)當中，以增加其再生修復能力。其實鑽孔並不是一個新的觀念，過去對於軟骨缺損施作微骨折手術(microfracture)、以及對於股骨頭缺血性壞死的減壓手術，都是所謂的鑽孔治療。
回到這篇研究。作者把72位病患分成了兩組：一組單做經皮鑽孔治療，一組則是鑽孔加上半月板內PRP注射。經過半年以上的追蹤之後(平均33周)，利用關節鏡和核磁共振追蹤半月板癒合的成果。第一組大約有三成的病患顯示半月板癒合，第二組則是有五成的病患顯示癒合，顯然比較高。至於在疼痛和功能的改善部分，兩組的病患疼痛指數都下降了一半以上，臨床功能也都大幅提升。結論上就是，單做鑽孔就能改善疼痛和生活功能，加上PRP注射則更可以達到影像學上的真正癒合。
半月板內注射治療 (出處https://aoj.amegroups.org/article/view/7086/html)
Bone marrow 骨髓治療效果如何？
對於PRP治療效果不佳的病患，能不能有可能靠骨髓或脂肪等細胞治療方法幫忙？目前沒有很好的人類研究發表，但是有動物實驗報告。學理上來說，骨髓中的生長因子和間質幹細胞能夠增加新生血管、降低組織發炎、能夠更好的促進纖維軟骨再生。身體內和半月板組織相像的椎間盤，已經有研究證實可以運用骨髓濃縮液來治療椎間盤破裂，因此理論上骨髓治療也可以運用在半月板破裂當中。
結論
針對半月板破裂或慢性損傷，首先要區分受傷的位置和嚴重度。基本上越外圍恢復力越好；有些比較大的破裂或桶柄型破裂則要考慮手術修補。目前主流上認為單純的清除或部分切除半月板沒有實質幫助，反而增加日後關節退化的機率。PRP加上鑽孔促進血循目前看起來是比較好的選擇，尤其是對於傷在較中央的位置；骨髓治療或其他細胞治療學理上應該更有療效，不過還需要更多研究證實。