據統計，80%的人會在一生當中出現下背痛的經驗。流行病學顯示，全球有高達五億人口有慢性下背痛的困擾，每年造成五千萬人的失能。隨著人口老化、年紀增長、3C商品盛行、宅經濟發達，頸椎和腰椎的問題預計還會逐漸增加。椎間盤作為頸椎和腰椎最容易受傷的結構，已經是個我們臨床上無法忽視的問題。

傳統上這些椎間盤的問題包括藥物、物理治療、日常生活調整、手法治療等。比較嚴重的案例可能會接受止痛消炎注射、熱凝治療、甚至各類手術。這些治療當中，有些比較溫和但效果不佳、有些又太過激進伴隨後續副作用，常常讓人陷入到底要復健多久、或要不要接受手術的迷思。近年來增生療法、或稱再生性注射，開始發展到了治療椎間盤這塊。這些年比較常拿來治療椎間盤的包括自體血小板血漿(PRP)、骨髓濃縮(BMAC)、脂肪萃取(SVF)、甚至實驗性質的幹細胞。羊膜絨毛膜衍生物已經被利用在身體其他各部位，研究包括眼科、皮膚科、整形外科、肌肉骨骼系統等，也是個值得多加研究的項目。今天就要來介紹這篇2020年的文獻，回顧三位病患的椎間盤疼痛表現和羊膜治療效果。

案例一

36歲女性，國民警衛隊。六年的下背疼痛，肇因於一次舉重受傷。久坐和比較激烈的活動會讓她的腰痛惡化；經歷各式保守治療和注射治療均無效。理學檢查顯示，腰椎前彎會使她更加疼痛；同時腰椎兩側肌肉有多處壓痛。下肢無神經方面的病變。核磁共振顯示L5S1椎間盤變黑且突出，同時椎間盤厚度已變薄。

案例二

48歲女性，軍人。七年的腰痛，伴隨下肢大腿和足部的麻痛。她的痛會持續整天，久坐和彎腰會讓她的疼痛惡化。藥物、物理治療和注射治療均無效。理學檢查顯示，腰椎兩側肌肉多處壓痛，無伴隨的神經學症狀。核磁共振顯示至少三節以上(L23, L34, L45)的椎間盤病變，包括變黑、突出、厚度變薄等表現。

案例三

37歲男性，海軍陸戰隊。長年的腰痛，偶而會麻到左前大腿。疼痛指數高達九分。同樣的久坐會增加疼痛，只有平躺能舒緩。他接受了各式保守治療和注射治療，均無效。理學檢查顯示腰椎左側肌肉有壓痛、腰椎往左前方彎會痛、無伴隨神經學症狀。核磁共振顯示L5S1椎間盤變黑、突出、厚度剩下50%。椎間盤攝影注射確認疼痛來源就是L5S1椎間盤。

治療與效果

三位病患均接受Amniofix® 椎間盤內注射。其中第二位因為三節椎間盤都有病變，所以把羊膜分三等份分別注射到三節椎間盤內。其餘兩人則是治療L5S1椎間盤。術後的指示包括：兩周內禁用消炎藥物、兩周內護腰整天穿戴、四周內不要從事重物搬運、激烈勞動或運動。

後續追蹤從六周到三個月不等。三位病患均有顯著的疼痛改善、日常功能增加。作者同時推測，年紀較輕、椎間盤厚度還保存50%以上、單純1~2節椎間盤病變、無伴隨情緒問題的病患，會有更好的療效。

診所案例分享

陳先生，40歲左右男性，重度筆電使用者。近幾年頸椎疼痛(疼痛指數8分)，伴隨膏肓區疼痛難忍、偶而上肢麻痛、頭痛。理學檢查發現，頸椎活動度因疼痛受限，往上仰顯著疼痛。頸椎兩側和上背部多處壓痛。神經學方面無明顯無力、無感覺異常。

核磁共振顯示，C34、C45、C56 三節椎間盤退化突出、厚度變薄，尤其以C45最為厲害。經過和醫師溝通討論後，進行這三節椎間盤內的PRP和羊膜注射。注射時誘發原本的酸痛部位，顯示這些多處疼痛均為椎間盤疼痛的轉移痛。同時建議挑整電腦和螢幕高度，盡量避免低頭的時間。

三個月後回診追蹤，病患表示疼痛已經好了八成，僅剩下膏肓區還有時候會痠痛。頸椎周圍、斜方肌部位的疼痛已全數緩解。一年後再次回診，追蹤核磁共振，發現C34、C45的椎間盤厚度大幅增加，原本的頸椎排列也變好。本來C45椎間盤後方的纖維環發炎部位也改善許多。

討論

椎間盤作為一個脊椎中重要的組織，也是個經常會受傷的部位。椎間盤扭傷、發炎的疼痛和神經根壓迫的神經症狀不同，影像學上不一定有明顯壓迫、也無法靠神經根阻斷注射緩解。典型的頸椎椎間盤症狀包括頸部周圍到斜方肌、膏肓區的難忍的疼痛、不耐低頭、相當影響睡眠和日常生活心情。典型的腰椎椎間盤症狀包括早晨僵硬、不耐久坐久站、唯有躺下來才會舒緩的痛、轉移至臀部或尾椎的痛。

辨認出椎間盤造成的疼痛是第一步，下一步則是利用精準的注射促進椎間盤的修復。這邊分享的文獻初步的介紹羊膜在椎間盤內的效果，其他文獻^4,5則提供了PRP和骨髓濃縮的治療效果和證據。

文獻

1. Vos T, Abajobir AA, Abate KH, Abbafati C, Abbas KM, et al .(2017) Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Glob Health390:1211-1259

2. Lincoln AE, Smith GS, Amoroso PJ, Bell NS (2002) The natural history and  risk factors of musculoskeletal conditions resulting in disability among US Army personnel. Work 18:99-113

3. Manchikanti L, Benyamin RM, Hirsch JA, Falco FJ, Calodney AK, et al (2013) An update of the systematic appraisal of the accuracy and utility of lumbar discography in chronic low back pain. Pain Physician 16:55-95

4. Tuakli-Wosornu YA, Terry A, Boachie-Adjei K (2016) Lumbar Intradiscal Platelet-Rich Plasma (PRP) Injections: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Study. PM R 8:1-10

5. Pettine, KA, Murphy MB, Suzuki RK, Sand TT (2015) Percutaneous injection of autologous bone marrow concentrate cells significantly reduces lumbar discogenic pain through 12 months. Stem Cells 33:146-56