生昇診所 洪綱醫師
椎間盤介紹
我們的整條脊椎分為頸椎、胸椎、腰椎、薦椎、尾椎等五段；其中頸椎分為七節、胸椎有十二節、腰椎則有五節。每兩節骨頭之間都有一個相對有彈性的軟墊組織，也就是今天的主角，椎間盤(脊椎之間的圓盤)。椎間盤的外圈部分叫做纖維環(annulus fibrosis)，是個緻密的纖維組織，和上下節的骨頭相連，主要負責緩衝外來的衝擊和穩定脊椎之間的結構。纖維環同時也富含感覺神經，大部分的椎間盤扭傷或破裂的疼痛都來自於此處。內圈則是膠狀的髓核(nucleus pulposus)，主要成分為膠原蛋白、水、軟骨細胞等。在一個完好的椎間盤中，髓核可以藉由液壓原理，將壓力分散到椎間盤的各處，間接增加椎間盤的緩衝能力。
椎間盤突出的症狀與分類
椎間盤類的受傷有許多種類，其中椎間盤突出可能是最有名的一種型態。大部分的椎間盤損傷起始於外圍的纖維環，可能一開始是一個小裂痕、乃至於比較大的破裂、甚至進一步髓核漸漸從隙縫中漏出，最後一個比較大的扭力把大量的髓核擠出來。早期的纖維環撕裂不容易被診斷出來，可能腰痛個一個禮拜就不痛了，大部分人也不以為意。甚至去看醫生，也因為症狀輕微，沒明顯神經學變化就得到一個肌肉拉傷的診斷。通常過幾年後會再發作一次，然後發作的頻率漸漸上升，一次比一次嚴重，直到終於有一次變成嚴重的閃到腰，痛到無法彎腰、或行動困難。
椎間盤扭傷或破裂是可以只有腰痛，沒有伴隨下肢的痠麻痛的。前面有提過，纖維環是個富含感覺神經的組織，尤其是反覆受傷的椎間盤更容易新生更多神經血管到纖維環四周，形成更敏感的組織。臨床上的表現是疼痛相當厲害，但是觸診時不容易找到明顯痛點。根據扭傷的節數可以有不耐久坐、久站、彎腰的症狀(L5S1扭傷特別容易不耐久坐)。椎間盤疼痛有時會出現投射疼痛，位置常見的是屁股、坐骨(L45)和尾椎(L5S1)，更容易混淆臨床上的判斷。若是針對薦髂關節痛、梨狀肌症候群、尾椎痛等部位的治療無效時，就要考慮是否是椎間盤疼痛的投射轉移痛。
下面這篇文章也可以釐清椎間盤損傷的各種型態
椎間盤突出的診斷
椎間盤突出的診斷包括病史詢問、身體檢查及最重要的影像檢查。診斷的困難在於前面提過的各種混淆原因，包括沒有伴隨神經學症狀、疼痛投射到其他區域、及症狀的多變性。常見的症狀包括長期反覆無法改善的腰痛、深層篇中央的腰痛、投射到臀部或下肢區域、容易閃到腰、久坐會坐立難安、不耐提重、背重、各類運動都容易誘發症狀。身體檢查通常可以發現腰椎的活動度大幅降低、無法輕鬆彎腰或後仰、抬腳測試(SLRT)陽性、腰椎中線重壓會有發深層酸感。下肢神經學檢查則會測試是否有感覺會運動神經的病變。X光檢查常常正常，均需要磁振造影(MRI) 確診。MRI需要看椎間盤是否有脫水退化、後側纖維環是否有訊號改變(纖維環撕裂)、神經孔空間是否變小等，而不是只看椎間盤是否突出。再次強調，椎間盤纖維環撕裂時，髓核是有可能仍未擠出來的。
椎間盤突出的急性處置
急性期的椎間盤突出，也就是俗稱的閃到腰。除了劇烈的疼痛之外，上半身會歪向某一邊，好像脊椎側彎的外觀。彎腰或改變姿勢都有可能會誘發劇烈疼痛，年紀大的病患需要和壓迫性骨折做區分。急性期建議穿著謢腰、提供腰椎部分支撐減緩疼痛。通常坐或站都會增加椎間盤壓力，建議三四個小時平躺個至少10分鐘，減少椎間盤的持續壓迫。可以考慮服用消炎止痛藥或類固醇緩解發炎疼痛症狀。在無禁忌症之下，可以考慮硬膜外類固醇注射，通常會讓症狀減緩得比較快。大部分的閃到腰經過一周的修養應該都要減緩許多，若持續疼痛則考慮磁振造影檢查(MRI)，看看是否是比較嚴重的椎間盤突出。
椎間盤突出的手術
手術的適應症包括：無法忍受的疼痛、明顯的下肢無力、大小便失禁等顯著神經學症狀。影像學上則是看到顯著的椎間盤突出佔據大部分的神經通道、甚至髓核已經掉出來、或是伴隨黃韌帶肥厚，引起中央型的狹窄(central stenosis)。根據椎間盤突出的種類位置，或醫師的個人經驗，可能會有傳統開法、微創手術、或內視鏡手術等種類。若僅切除突出部分通常不會置換人工椎間盤，但若要把整個椎間盤挖掉，則通常會加裝人工椎間盤、甚至打釘子做關節融合，這些都是依照個案的不同病況會考慮的手術方式。
椎間盤突出的再生注射(非開刀治療)
椎間盤的再生注射近幾年持續發展，研究也越來越多，其中以PRP治療最為熱門。PRP內含自身的生長因子和細胞激素，有天然的促進修復效果、同時也伴隨止痛效果，廣泛運用在身體各處的肌肉骨骼問題。PRP同時也有抗菌效果，相對於其他消炎藥或類固醇能大幅降低可能的感染問題。根據2020的一篇統合分析結果，PRP運用在下背痛能顯著改善疼痛指數、同時增加病患的滿意度。2021年的另一篇統合分析研究指出，PRP椎間盤內注射的效果在第一個月可能效果還不明顯，要道第2-6個月才會顯著出現。2019年的長期追蹤顯示PRP椎間盤內注射的效果能持續5-9年。
另一大宗的再生治療則是運用骨髓抽吸濃縮(BMAC)或培養的骨髓來源幹細胞。
2021年這篇小規模的研究利用BMAC治療了13位病患，一年後追蹤影像結果。其中椎間盤高度微幅增加了11.45% ，椎孔空間則改善了4.66%。另一篇大型系統回顧收錄16篇研究，607位病患，除了疼痛和功能改善之外，影像上也可以看到進步。總結來說，以目前的研究顯示，PRP能夠改善疼痛和功能，BMAC則可能可以改善影像上椎間盤的退化程度。臨床上若椎間盤形狀改變不大，建議優先使用PRP治療，若椎間盤已出現變矮等退化表現，則可以考慮BMAC來預防將來的持續退化。
再生注射治療效果不佳的可能因素
再生注射治療若臨床效果不佳，可能要考慮的因素有幾項
1. 椎間盤非疼痛主因 : 整個下背部有許多解剖構造，舉凡肌肉、韌帶、小面關節、薦髂關節、筋膜、神經等，若腰痛主因是來自其他結構損傷，則椎間盤注射可能就不太有幫助。
2. 治療節數不對或不夠： 一個經常看到的場景是，MRI上看到某一節有著最嚴重的突出，但是臨床測試起來其實是另一節也會痛甚至更痛，若僅憑MRI影像進行單一節注射治療，則可能會有治療不夠完全、或沒治療到痛點的後果。
3. 藥物影響治療效果：幾種常見的藥物如抗血小板藥、抗凝血劑、降膽固醇藥、奎寧類抗生素都會影響人體的修復效果。醫師應在治療前詳細和病患討論現有藥物是否需要暫停或是調整。
4. 嚴重椎間盤突出、中央型狹窄、顯著神經學症狀：對於一定嚴重程度的病患，手術可能是比較好的選擇。黃韌帶增厚、中央型狹窄類或出現跛行(claudication) 等症狀的病患，可能須搭配手術治療。
文獻
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