生昇復健專科診所 洪綱醫師
椎間盤的解剖構造
椎間盤位於兩節椎骨之間，分為外圍的纖維環，和內在的髓核。外圍的纖維環是類似強韌的韌帶組織，負責保護內在的髓核；髓核則是半液體狀態，藉此緩衝身體縱向的壓力。在正常情況下，至少有70~80%以上的重量是藉由椎間盤負責支撐與緩衝；隨著年紀增長，椎間盤也會漸漸的脫水退化，尤其好發在低位的腰椎之間(L4/5或L5/S1)。
椎間盤問題分四類
1. 椎間盤膨出(disc bulge)
椎間盤向後膨出，但是髓核(蛋黃)並未流出。膨出的椎間盤可能沒有症狀，也有可能擠壓到後面的神經根產生神經根病變，包括像是坐骨神經痛的症狀、下肢的痠麻痛等等。臨床上大部分的病患屬於此類，通常症狀較輕微，絕大部分不用考慮開刀。
2. 椎間盤破裂突出(disc herniation)
嚴重的椎間盤纖維環破裂會讓髓核流出，進而刺激或擠壓的後側的神經根。這種狀態下症狀通常是相當嚴重的，病患可能會痛到無法動彈，不管是向前向後彎曲都無法進行，坐骨神經的症狀也會較為明顯，除了下肢的痠麻痛之外，也可能進一步出現下肢肌肉無力、甚至大小便異常等症狀。因情況較危急，通常需要開刀治療。
3. 椎間盤纖維環撕裂(annular tear)
椎間盤纖維環也可能部分撕裂，但是髓核並無流出。這種情況下通常會有腰部中間部位的深層痛、腰往前彎到一個角度誘發疼痛、較不耐久站久走等。因為不一定有壓迫到神經，所以沒有伴隨的坐骨神經疼痛，常被誤認為是肌肉韌帶拉傷。詳細的身體檢查可以發現腰部缺乏表面壓痛點、深推脊椎可能會有悶悶的痛、腰椎前彎可能誘發疼痛等。纖維環的疼痛也可能有轉移痛，臨床上容易和其他下背痛的原因搞混、包括薦髂關節病變等。
4. 椎間盤退化症 (disc degeneration)
隨著年紀變化，椎間盤會慢慢脫水變扁、腰椎體距離靠近、重量承重比例下降，更多的重量藉由後側的小面關節支撐。大部分的椎間盤退化沒有症狀，有症狀的情況下也和椎間盤脫水無關，反而是要考慮其他的疼痛來源，包括小面關節病變(facet arthropathy)、黃韌帶增厚(ligamentum flavum hypertrophy)、 腰椎狹窄(spinal stenosis)、神經根夾擠(nerve root entrapment)、脊椎滑脫症(spondylolisthesis) 等等。治療的目標是增加脊椎的穩定性，和降低神經根發炎的症狀。
椎間盤突出？ 哪種突出？
簡單的分類後，我們就可以知道，椎間盤突出其實不是一個精確的診斷。更重要的是，要區分究竟病患是上述哪一種的椎間盤問題。網路上有許多椎間盤病症的病友社團，常常互相溝通起來非常不容易，每個人的情況無法彼此代入，原因即在此。
在第一種狀況下，大部分的人藉由藥物、復健、運動、注射治療都能緩解症狀。但是會建議病患要維持運動習慣、避免不良的姿勢，畢竟椎間盤會膨出代表身體已經出現異常，過多的重量壓迫在椎間盤突出或椎間盤的緩衝能力受到限制。第二種通常是急性的狀況，疼痛上可能會先藉由注射治療緩解，如果出現肌力下降、大小便失禁、無法控制的疼痛就要考慮手術治療。第三種纖維環撕裂其實是臨床上最容易被忽略的；臨床上很痛，核磁共振只會看到椎間盤後面有個白點，突出程度不多，常常會被醫師以為沒那麼嚴重，就不以為意。近幾年我們開始針對這種病況進行椎間盤內的PRP注射治療，效果相當不錯。第四種不一定有症狀；如果已經出現了慢性的疼痛問題，通常需要比較大範圍的治療整組脊椎，之後有機會再另行討論。
纖維環後側出現白色顯影，又稱為HIZ (high intensity zone)。同時可以看到當節的椎間盤已經變黑，顯示脫水現象。
下背痛不是只有椎間盤問題
說了這麼多，還是要提醒大家：下背痛不是只有椎間盤問題！當然椎間盤相當重要，但是臨床上更多的病患其實是腰椎或骨盆的韌帶拉傷、薦髂關節問題、甚至髖關節問題等。只要醫師有耐心，詳細的病史釐清和身體檢查其實都可以大致分辨。下次遇到沒什麼耐心或只有照個X光就說你是椎間盤的突出的醫師，可以再找找其他醫師看看來做確認喔！正確的診斷才會引導到正確的治療，與大家共勉之！
