生昇復健專科診所 洪綱醫師
十幾年來，玻尿酸絕對是對於退化性關節炎最有效的治療之一。玻尿酸是個在關節內本來就存在的分子，提供了關節潤滑、緩衝的功能。過去的經驗發現在關節內注射玻尿酸分子能夠改善退化性關節炎的部分症狀，包括疼痛、行走功能、腫脹等。關於玻尿酸為什麼有效的討論很多，包括玻尿酸的緩衝功能、止痛作用、消炎作用等。今天來整理一下玻尿酸具有的功能，以提供醫病雙方在治療討論上可以更完整。
軟骨保護
許多研究顯示，玻尿酸具有抑制軟骨破壞以及促進軟骨生成的功能。除了玻尿酸的緩衝功能以外，玻尿酸能夠藉由結合CD-44受體引發的一系列反應，化學上的保護軟骨避免更多的破壞。
葡萄糖胺及蛋白多醣生成
軟骨合成的原料包括各式各樣的葡萄糖胺(題外話：玻尿酸、軟骨素其實都是葡萄糖胺類的其中一種！想不到吧)。許多研究也提到，玻尿酸能夠使體內的葡萄糖胺生成增加，其中當然包括自體的玻尿酸。所以，除了注射進去的玻尿酸以外，體內的玻尿酸生成也會增加。
抗發炎
玻尿酸主要能藉由抑制IL-1β的方式降低發炎反應。IL-1β是體內促進發炎的細胞激素，同時也是近一步影響細胞合成，細胞分裂的重要推手；有時候也和自體免疫的疾病有關。在狀況失控的情況下，玻尿酸能有效的藉由這條路徑抑制局部的發炎反應，因此能運用在關節發炎、鈣化性肌腱炎、肌腱髓鞘發炎的情況下。值得一題的是，有些研究說明大分子玻尿酸能提供更好的抗發炎效果。
緩衝力量
玻尿酸本身黏稠的特性，可以適當的給予關節緩衝、減緩對於關節面上軟骨的衝擊。在不穩定的膝蓋中，這樣的緩衝特性更是重要。
強化軟骨下骨頭
部份研究也顯示玻尿酸似乎可以保護軟骨下骨頭(subchodral bone)。許多人不知道，軟骨附著的骨頭是非常重要的。軟骨本身並沒有血管提供養分，影養的來源全部來自於關節擠壓後從周邊的滑膜和軟骨下骨頭而來。當軟骨下骨頭病變或壞死後，附著的軟骨會一夕之間崩塌，變成所謂的軟骨缺損 (Osteochondral defect, OCD)。
止痛效果
有一些研究也推測玻尿酸有部分的止痛效果，作用在關節囊的神經末端上。但是其止痛效果並不像止痛藥、麻醉劑、甚至葡萄糖的那麼直接。
如何使用最好？
從以上的機轉可以得知，玻尿酸的作用短期內是藉由消炎、潤滑的作用，同時有部分的長期保護軟骨效果。但是對於肌腱韌帶相關的病變、關節不穩定本身的原因、乃至於生物力學異常的問題都沒有直接療效，因此若前端診斷上是上述問題，玻尿酸的效果大概就會不明顯。
以下提供一些簡單的分類：
1. 若是關節韌帶損傷相關的疼痛問題，仍然建議由增生療法之類的修復治療
2. 若是韌帶損傷、半月板損傷相關的不穩定症狀，仍建議由增生療法、PRP注射治療、甚至手術來穩定關節，避免後續的惡性循環。
3. 若是關節內的不穩定太過嚴重或無法大幅改善，可用玻尿酸來緩衝關節的衝擊，至少給予部分的保護。可能要定期長期的施打。
4. 若關節持續績液，關節液分析判斷有過度發炎的情況(如白血球些微上升)，同時已排除感染的可能，可以用玻尿酸先對於症狀上做緩解，後續再搭配其他治療。
5. 適應症以外的使用(Off label use)：考量到玻尿酸的抗發炎效果，臨床上發現對於急性鈣化性肌腱炎、急性肌腱髓鞘炎(如媽媽手)也有不錯的療效。
合併使用？
目前許多大型研究顯示，玻尿酸和PRP甚至骨髓間質幹細胞(mesemchymal stem cell)搭配使用都是有加成效果的。
結論
不論是增生療法、玻尿酸注射、PRP注射、手術等治療，最關鍵的還是診斷、診斷、再診斷。唯有全面的評估和正確的診斷，後續的治療才能順利的進行，成功率也才能大幅提升。市面上有些醫療機構提供的是工廠式的治療，不經過評估和診斷就全面給予一樣的治療，對於醫療機構本身的管理當然方便，但是對於病患本身其實是很不公平的。(有感而發阿) 離題了，玻尿酸在許多狀況下仍然是很有效的治療；但是做為一個增生療法醫師，後續要能追查源頭，針對病因，才是治本之道。
