生昇復健專科診所 洪綱醫師

關於這個停藥不停藥的問題，臨床上十分常見。大概共識是要停藥，但是要停多久？為什麼要停？這中間有時候就讓人陷入困擾，似乎沒有一個好的準則。最新的Pain Physician 雜誌發表一篇文章 ：

Timing of Platelet Rich Plasma Injections During Antithrombotic Therapy.

就是詳細介紹在抗凝血治療當中，如果還要同時使用PRP治療，應該要怎麼控制用藥。寫得滿完整的，把一些重點和大家分享：

正常的血小板作用

在正常的組織受傷後，第一個啟動的是局部血小板活化凝集反應，所以我們傷口破皮後血也會自己慢慢的止。凝集反應經由一系列的步驟產生，中間藉由十幾種凝血因子的通力合作，最後才能成功。

在凝集的同時，血小板會釋放儲存在其中的各類生長因子和細胞激素，這個反應就叫做脫粒反應(degranulation)，也就是把要釋放的化學物質包成一包，從細胞膜脫出去。

PRP的製作和作用原理

PRP製作的第一步驟是高速離心，為了要避免血液凝集，大部分的品牌會在試管內加入抗凝血劑。 在製作末期，為了促使血小板破裂釋放各類生長因子，早期的PRP會加入如凝血酶Thrombin, 氯化鈣Calcium chloride 當作活化劑(Activator)。目前主流的作法是讓PRP進入身體遇到膠原蛋白後，再自然的啟動釋放反應，因此除非特殊需求不會另外加入氯化鈣等活化劑。

PRP注射就是模擬身體再次受傷後的修復反應，同時添加遠高於生理應有的生長因子和細胞激素來試圖拉高修復的能力和速度。如果抗凝血劑會影響到正常的血小板功能，那當然也會影響到PRP的效果了。

抗凝血劑會影響體內血小板凝集和脫粒反應(degranulation)

目前市面上的抗凝血劑種類繁多，最常用的是Warfarin(中文商品名：可邁丁、可化凝等)。其他還有像是Heparin (肝素)、Low molecule weight Heparin (低分子量肝素)；新出來的藥如Rivaroxaban 和Dabigatran (中文商品名：拜瑞妥、普栓達)等。

抗凝血劑的原理是去干擾正常的血小板活化步驟，老藥Warfarin是維生素K的拮抗劑，經由一系列作用干擾了凝血因子2,7,9,10的正常運作，算是全面性的技術干擾；新藥則是選擇性的抑制特定凝血因子功能，如凝血因子2或10等，影響了關鍵步驟。

前面提過，血小板的兩大功能包括凝集反應和脫粒反應。如果凝集反應沒有做好，血小板沒有辦法好好形成一個穩定的架構，後續的脫粒反應，乃至於身體啟動的修復反應都會受到影響。

藥要停多久？看藥物半衰期

我們已經知道這類藥物會干擾PRP的效果，那藥要停多久呢？這時候就不用考慮藥物的作用機轉了，完全考慮藥物在體內停留的時間就可以了。像是Warfarin (可邁丁)半衰期大約1~3天，那我們就可以停藥差不多4~5天。下面是原作者建議的停藥建議期。

Warfarin (可邁丁)： 停藥4~5天，注射後兩小時再開始恢復吃藥。

Heparin (肝素) ： 短效，間隔4小時以上即可。

Low molecular weight heparin(低分子量肝素) ：預防性用藥間隔12小時，注射後12小時再用藥；治療性用藥則間隔24小時，注射後24小時再用藥。

Rivaroxaban (拜瑞妥) ： 停藥22~26小時，注射後4~6小時開始恢復吃藥。

Dabigatran (普栓達) ： 停藥七天，注射後5天再開始使用。

Aspirin (阿斯匹靈) : 最常用的抗血小板藥，因為他能不可逆的抑制血小板的作用，需要停藥至少七天後再開始治療。 (血小板生命週期大約8~9天)

Clopidogrel, Plavix (保栓通) ： 第二常用的抗血小板藥物，常用在腸胃道出血風險高的病患身上或心血管疾病病患身上。建議停藥七天後再開始治療。

各類非類固醇消炎藥： 最常看到的消炎止痛藥都是。考量到這類藥物是可逆的抑制血小板功能，至少停藥一天(視各類藥物半衰期而定)

結論

使用抗凝血劑或抗血小板劑都會影響到PRP注射的療效。建議在進行各類治療前先和醫生討論用藥和停藥的時機，同時也要考慮到停藥產生的風險。