生昇診所 洪綱醫師

後外側膝蓋疼痛，傳統骨科的禁區

說起膝蓋後外側的問題，大概所有骨科醫師都會皺起眉頭。膝蓋後外側深處有外側半月板、一條斜向走的膕肌、層層交疊的韌帶、還有不能傷到的總腓神經和周圍的血管；總之是個充滿地雷又複雜的區域。這幾年因為大體解剖的認識和超音波掃描的進步，慢慢的我們可以仔細抽絲剝繭，分辨出這類的疼痛的各種類別，對於治療方向也更正確。

膝蓋後外側的解剖構造

膝蓋後外側由三個骨頭構成，分別是上下兩端的股骨和脛骨、再加上後外側的腓骨頭(外側摸起來特別凸特別硬的部位)。脛骨和腓骨形成近端的脛腓關節、由周圍的眾多韌帶和肌肉固定住，正常來說兩個骨頭完全密合、不會相對移動。這些重要的穩定組織包括弓狀韌帶arcuate ligament 、膕肌-腓骨韌帶 popliteofibular ligament 、豆骨-腓骨韌帶 fabellofibular ligament等。股骨和脛骨之間則是膝蓋關節的一部分，中間有半月板作為緩衝墊、斜向的膕肌負責穩定和解開的動態功能、股二頭肌和腓腸肌則負責膝蓋彎曲伸直的大動作。有名又重要的總腓神經會從後外側膝蓋走過，若受傷了則會造成腳踝部位的垂足，非常影響行走功能，是個絕對不能傷害的重要結構。

膕肌的解剖與功能

膕肌的走向特殊，也造就它獨特的功能 – 解開膝關節打直的狀態。許多人不知道，膝蓋要彎曲除了前後方向之外，小腿也要有點內轉才能順利解開。膕肌一方面讓膝蓋彎曲、一方面又讓小腿稍微內轉，所以作用就像用鑰匙把鎖轉開。(unlock the knee) 臨床上有許多病患膝蓋蹲不下去，或蹲到一定程度膝蓋後外側就會疼痛，經常就是有膕肌或相關韌帶的損傷。如果把膕肌和膕肌-腓骨韌帶看做同一個結構，那這個複合體就會同時連接三個骨頭，其重要性可見一斑。

常見的單腳動作會需要膕肌的穩定性，包括單腳深蹲或單腳硬舉、下樓梯下坡的動作(下樓梯一定是單腳吧！)、甚至單腳跳躍或切入等運動項目都會拉扯到，所以膕肌不好一定會大幅影像運動表現。常見的膕肌拉傷的危險因子包括腳踝不穩定(曾扭傷過)、臀肌無力或髖關節不穩定、膝蓋不穩定(十字韌帶損傷病史) 等。 膝蓋的十字韌帶急性撕裂傷也常常同時拉傷後外側的膕肌和周圍韌帶，但是經常第一時間被忽略。

 膕肌或韌帶拉傷的診斷

前面提過，單腳的支撐動作、連續的下坡動作、或是重心偏移到太外側的深蹲硬舉，都有可能拉傷膕肌和膕肌韌帶。常見的症狀就是膝蓋後外側的疼痛、無法全蹲、甚至產生總腓神經的夾擠病症如小腿外側的痠麻痛、或腳踝力量衰退。局部壓痛可以在膝蓋的外側，後側、也可以比較深按不到，視詳細受傷部位而定。X光主要是檢查骨頭的受傷，因此對於這類軟組織受傷是看不出來也無法判斷的。超音波掃描是臨床上可以使用的工具，在有經驗的檢查者仔細檢查下，可以分辨究竟是膕肌、膕肌肌腱、還是膕肌-腓骨韌帶的受傷、或甚至是其他問題。超音坡的另外一項好處是可以做動態檢查，看脛骨-腓骨關節是否出現搖晃不穩定、或神經是否有遭受壓迫。

治療與預防

確定受傷部位後，就可以針對這個位置進行精準的注射療法。注射療法以增生療法為主，利用高濃度葡萄糖或PRP促進受傷的組織修復。膝蓋後外側部位的注射治療強烈建議要使用超音波引導，避免誤傷神經，造成不可挽回的神經傷害。軟組織損傷的恢復一般介於2~3個月之間，耐心和醫師配合一般都能痊癒。

後續運動訓練部分則要關注腳踝的穩定性訓練、臀肌的發力功能、以及單腳功能的訓練。

最後要特別提醒一下，許多大腿肌力不足的人(女性尤其常見)，經常喜歡使用膝蓋過度深直來久站或久走。就像小時候開朝會一樣，校長在上面講得口沫橫飛，小朋友站的腳好痠，把膝蓋往後一頂似乎就可以站比較久。這其實是一個很傷膝蓋後側肌肉和韌帶的壞習慣，容易把肌肉和韌帶延展過度或甚至拉傷。隨時要提醒自己，膝蓋不要往後鎖死，要略為一點點維持在鬆開的狀態。