硬膜？ 硬膜外空間？

我們的脊椎內有著三層膜狀結構來保護最裡面的脊髓，由外而內分別是硬膜(dura mater)、蜘蛛網膜(arachnoid mater)和軟膜(pia mater)。 硬膜外注射顧名思義就是將注射液注射在最外層的硬膜外，而不特別突破到裡面較危險的組織內。

究竟硬膜外的這層空間有什麼重要的結構？ 最重要的其實就是從脊髓分支出來的神經根(nerve root)，還有其他伴隨的小血管和淋巴組織。相信大家都有聽過椎間盤突出這個疾病，其中椎間盤突出後壓迫的神經就是這裡提到的神經根。因此大家可以想像，硬膜外注射最直接的想法就是要治療被壓迫而發炎的神經根，藉此來緩解相關的症狀，如蔓延到臀部、下肢的痠麻痛，還有脊椎兩側的痠痛。

硬膜下空間，一般分為前後

硬膜外注射的歷史

硬膜外注射其實是個歷史相當悠久的治療，在1900年代就有醫師從尾椎孔洞注射古柯鹼(當年劉姓的麻醉止痛藥)進入硬膜外空間中。在1950年代因為類固醇的發明，硬膜外類固醇注射開始蓬勃發展。到1970年代開始，已經有許多研究證實硬膜外類固醇注射能有效緩解坐骨神經痛等相關症狀。

硬膜外注射的方式

硬膜外注射可以分為三種方式： 經尾椎孔 (caudal epidural)、經椎間板(interlaminar, IL) 、 經椎間孔(transforaminal, TF) 。 最早的硬膜外注射是從尾椎進入的，最為安全，但是距離治療目標較遠，療效最弱。 要精準的注射一般會選用經椎間板的方式或經椎間孔的方式；兩者都需要超音波導引或X光機導引的方式做注射。 經椎間孔的方式是直接注射在神經根旁邊，學理上最能有效緩解神經根發炎的症狀，也是最常選用的治療方式。 經椎間板的方式距離皮膚層較近，在一些脊椎退化變形較嚴重，或體脂肪較高的病患可以是一種替換方式。

經椎間板(interlaminar, IL) 的徒手注射方式；目前仍盛行於產婦生產前的硬膜外止痛

導引方式的差異

主流上X光機導引的方式發展比較早，因此大部分的外科醫師或疼痛科醫師會選用X光機導引的方式最注射。X光機導引的方式優點包括： 較不受體型肥胖影響、可以看顯影劑的流動來避開血管內注射、學習曲線較容易等。 這幾年因為超音波機器的進展和導引技術的提升，超音波導引注射的方式基本上已經成熟，其優點包括： 沒有輻射劑量問題、即時影像可以避開神經血管、門診即可完成治療等。

X光機導引硬膜外注射，示意圖

硬膜外注射的新發展

傳統上硬膜外注射的主流就是類固醇注射。臨床上最有效的情況是急性的椎間盤突出相關疼痛；如果是慢性的脊椎退化、脊椎不穩定、或是疼痛來源是周圍的關節韌帶則效果有限或不持久。 以目前再生醫學的觀點，神經根也是發炎受傷的，除了以類固醇來進行消炎的治療，更重要的可能是利用PRP或其他生物製劑來幫助神經根的修復。注射液的選用可能要選擇白血球量低的PRP (leukocyte – poor PRP) 或用PPP (platelet poor plasma)的部分來避免對於神經的過度刺激。

總節來說，硬膜外注射最大的目的就是治療脊椎中的神經根。神經根在椎間盤突出的病況中常常是最大的症狀來源，因此能降低神經根的發炎能大幅緩解這類疾病的症狀。同時神經根的修復也是很重要的，對於慢性疼痛的病患，神經根的再生修復治療也是非常重要的。